Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2009, s. 805-810
*Zofia Wańkowicz
Zintegrowana opieka nefrologiczna – nowe koncepcje a rzeczywistość i przyszłość**
Integrated end-stage renal disease care – new concepts, present time and future
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zofia Wańkowicz
Streszczenie
Przedmiotem doniesienia jest przedstawienie aktualnych koncepcji zintegrowanej opieki nefrologicznej w świetle ich zastosowania w praktyce klinicznej, jak również potencjalnych szans na poprawę ich użytkowania w przyszłości. Koncepcja zintegrowanego leczenia nefrologicznego zakłada, że hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementacyjnymi w stosunku do siebie, przy czym w pierwszym okresie leczenia nerkozastępczego powinna być zastosowana dializa otrzewnowa. W pracy podkreślono również coraz większe znaczenie hemodializy domowej oraz tzw. wyprzedzającej transplantacji nerki. W każdym przypadku niezbędna jest jednak edukacja chorego już we wczesnym okresie przewlekłej choroby nerek.
Summary
The aim of the review is presentation of actual ideas of integrated renal care with respect to its application in the clinical practice as well as presentation of potential prospects of improvement in the future. The concept of integrated end-stage renal disease care is based on the statement that haemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantations are complementatory methods. However peritoneal dialysis should be offered to these patients as a first choice. In this review the increasing role of home haemodialysis and preemplive transplantation is also mentioned. In each situation, an optimal education, starting from the early stages of chronic kidney disease is mandatory.
Zintegrowana opieka nefrologiczna – koncepcje (integrated renal care):
– pierwsza koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej pojawiła się w piśmiennictwie światowym w latach 1998-2001 i była początkowo próbą zastąpienia faktu konkurencyjności poszczególnych metod leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializoterapii (HD), dializoterapii otrzewnowej (DO) i transplantacji nerki (Tx), koncepcją ich kompatybilności (1-4). Zgodnie z tą koncepcją wszystkie te metody winny współpracować ze sobą na różnych etapach leczenia nerkozastępczego. Kolejne lata przyniosły rozszerzenie pierwotnej koncepcji na opiekę przeddializacyjną oraz wczesną opiekę nefrologiczną chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Koncepcje te przedstawiają się następująco:
– koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, w piśmiennictwie anglojęzycznym określana początkowo jako integrated end-stage renal diseases care / integrated dialysis care, a następnie jako zmodyfikowana koncepcja leczenia nerkozastępczego (ang. integrated care reformulating) zaproponowana przez Mendelssohna i Pierratosa w 2002 roku (5);
– zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care / rehabilitation renal care) zaproponowana przez Robertę Braun Curtin i wsp. w 2003 roku i obejmująca problemy wczesnej opieki nefrologicznej, poczynając od drugiego okresu PChN (6);
– nefrologiczna opieka podtrzymująca ( renal supporting care) – koncepcja zaproponowana przez Helen Noble i wsp. w 2007 roku (7).
Przedmiotem niniejszego doniesienia będzie przedstawienie wyżej wymienionych koncepcji w świetle ich aktualnego zastosowania w praktyce klinicznej jak również potencjalnych szans na poprawę ich realizacji w przyszłości.
Zintegrowany system leczenia nerkozastępczego
Koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nefrologicznego zaproponowana przez Lameire´a, van Biesena i Colesa oraz zmodyfikowana przez Mendelssohna i Pierratosa zakłada, że trzy formy leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementarnymi w stosunku do siebie, przy czym pierwszoplanową opcją dializacyjną powinna być dializa otrzewnowa. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów motywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną resztkową czynnością nerek. Zasadnicze elementy tej koncepcji to: wczesne zgłoszenie chorego do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii. W modyfikacji Mendelssohna i Pierratosa koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej zawiera dodatkowo działania zmierzające do zwolnienia progresji przewlekłej choroby nerek (PChN), agresywne leczenie chorób współistniejących, głównie schorzeń układu sercowo-naczyniowego, jak też przeszczep nerki w okresie przeddializacyjnym. W modyfikacji tej HD domowa wysuwana jest, w zależności od wyboru pacjenta, jako pierwsza opcja dializacyjna, alternatywna do CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa) lub ADO (automatyczna dializa otrzewnowa). Pierwotną i rozszerzoną koncepcję zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Pierwotna i rozszerzona koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego (1-5).
Wprowadzenie dializy otrzewnowej w miejsce HD jako pierwszej opcji terapeutycznej w ramach zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, ma liczne korzyści, ale również pewne ograniczenia (8). Zebrano je w tabeli 1.
Tabela 1.
Dializa otrzewnowa jako pierwsza opcja RRT w systemie zintegrowanej opieki nefrologicznej (integrated renal care)
Korzyści → w stosunku do HD ← Ograniczenia
• dłuższe zachowanie resztkowej funkcji nerek;
• większa stabilizacja układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych i chorych na cukrzycę;
• dzięki stałemu subklinicznemu przewodnieniu większa stabilność wolemii sprawiająca, że pacjenci leczeni DO są lepszymi kandydatami do przeszczepu nerki w stosunku do randomizowanych pacjentów programu hemodializ;
• lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej;
• mniejsza częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C;
• większa przeżywalność w pierwszych trzech latach leczenia nerkozastępczego, głównie osób młodszych bez cukrzycy;
• mniejsza aktywacja układu immunologicznego w stosunku do chorych długotrwale hemodializowanych;
• mniejsze ryzyko amyloidozy dializacyjnej.
• ograniczona przydatność metody jako długotrwałego sposobu leczenia nerkozastępczego;
• mała skuteczność u pacjentów z anurią, o dużej masie mięśniowej;
• gorsze rokowanie u pacjentów CADO, cechujących się wysokim transportem otrzewnowym;
• nadal wysoka częstotliwość powikłań technicznych oraz zapalnych programu;
• "gorsza" populacja chorych (starsi, chorzy z cukrzycą, z chorobami sercowo-naczyniowymi), niechętna lub niemogąca sprostać wymogom samodzielnych dializ.
Przedstawione przez Petera Blake´a w 2001 roku (3) i nadal aktualne ograniczenia zasięgu stosowania DO w świecie to:
– stale rosnąca dostępność HD i dogodniejsze warunki ekonomiczno-medialne do tworzenia nowych stacji HD;
– zmiana populacji chorych kierowanych do dializoterapii ze znacznym udziałem chorych w zaawansowanym wieku, często niedołężnych fizycznie i mentalnie;
– późne kierowanie do dializoterapii ( late referral) w okresie powikłań narządowych mocznicy;
– zmiana stosunku młodych nefrologów do dializoterapii otrzewnowej jako „trudniejszej, gorzej profitującej, odlegle mniej skutecznej od HD”.
Zarówno ograniczenia pierwszoplanowej roli DO wymienione w tabeli 1, jak i te sygnalizowane przez Blake´a, mają charakter względny. Pacjenci cechujący się wysokim transportem otrzewnowym winni być przenoszeni do programu automatycznej dializy otrzewnowej. Chorzy ze spadkiem ultrafiltracji i/lub częstymi nawrotami dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO) winni być odpowiednio wcześniej przenoszeni na program HD, bowiem pacjenci leczeni więcej niż jedną metodą wykazują dłuższe przeżycie. W materiale S. Daviesa obejmującym 228 chorych leczonych HD i 369 chorych leczonych DO znamiennie dłuższe przeżycie wykazywali pacjenci, u których program DO wyprzedzał program HD i lub przeszczepienie nerki w stosunku do przeżywalności pacjentów leczonych wyłącznie HD (9). Fenton i wsp. wykazali znamiennie lepsze przeżycie pacjentów w pierwszych 3 latach leczenia nerkozastępczego w przypadku stosowania DO, a nie HD jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego, głównie z powodu zachowania resztkowej czynności nerek w początkowym okresie dializoterapii. Natomiast w dalszym toku programu przeżywalność i skuteczność obu metod były zbliżone (10). Panagouhost i wsp. poddali 10-letniej retrospektywnej analizie materiał 299 chorych, u których zadali sobie pytanie, czy i na ile komplementarne stosowanie DO i HD poprawia przeżycie chorych. W materiale tym wykazano, że odpowiednio wczesne przeniesienie pacjenta z powodu spadku ultrafiltracji i/lub nawracającego DZO z programu DO na program HD poprawia znamiennie odległe 5-letnie przeżycie tych chorych w stosunku do grupy chorych dializowanych wyłącznie dializą otrzewnową (11). Odwrotny kierunek transferu chorych, tj. z HD na DO cechuje gorsze przeżycie tych pacjentów w stosunku do pacjentów leczonych od początku DO lub przenoszonych z programu DO na HD (9, 12).
Kolejnym względnym ograniczeniem pierwszoplanowej roli DO jest „gorsza populacja chorych”. Obecnie chorzy starsi, z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi stanowią ponad 45% ogółu leczonych DO w Europie, w tym również w Polsce (13). Ostatnio wprowadzone modyfikacje DO, takie jak asystowana i wspomagana dializa otrzewnowa z udziałem personelu pielęgniarskiego zwiększyły znacznie użytkowanie metody oraz wydłużyły przeżywalność tej grupy chorych (14).
Wybór pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego stanowi dylemat nie tylko dla pacjenta, ale również dla nefrologa (15). Nefrolog, proponując pacjentowi dializę otrzewnową lub hemodializę jako pierwszą opcję leczenia nerkozastępczego, powinien uwzględnić takie czynniki, jak: preferencje pacjenta, potencjalną przeżywalność pacjenta i proponowanej techniki dializacyjnej, fakt zachowania resztkowej czynności nerek, czynniki ryzyka i choroby współistniejące ograniczające długotrwałe użytkowanie metody.
Dla tych pacjentów, u których niedogodności DO przeważają nad jej korzyściami pozostaje leczenie powtarzanymi hemodializami. Zgodnie z koncepcją wspomnianych już wcześniej Mendelssohna i Pierratosa najlepiej, żeby była to hemodializa domowa. Ta forma dializoterapii mająca pozytywny element farmakoekonomiczny, wynikający ze znacznego ograniczenia kosztów osobowych, nie znalazła jak dotąd zastosowania w Polsce.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Zofia Wańkowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON
ul. Szaserów 128, 01-141 Warszawa
tel.: (0-22) 681-70-72, 681-68-11
e-mail: zofwank@cskwam.mil.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 10/2009: