Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2009, s. 840-847
*Zbigniew Wygoda, Andrea d´Amico, Barbara Jarząb
Tomografia emisji pozytonów (PET) i jej zastosowanie do wykrywania, lokalizacji i monitorowania guzów gruczołów wydzielania wewnętrznego**
Positron emission tomography (PET) and its role in the diagnosis, localization and monitoring of the endocrine gland tumors
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Barbara Jarząb
Streszczenie
W pracy przedstawiono w skrócie aktualne zastosowanie tomografii emisji pozytonów w diagnostyce gruczołów wydzielania wewnętrznego. We wstępie omówiono zasadę obrazowania przy użyciu techniki PET oraz najczęściej stosowane radiofarmaceutyki pozytonowe, przedstawiono również zasadę działania współczesnych hybrydowych skanerów PET-TK oraz zalety ich stosowania. Następnie omówiono wykorzystanie tomografii PET w guzach nowotworowych gruczołów wewnątrzwydzielniczych. Szczególnie skupiono się na przedstawieniu znaczenia badania PET w diagnostyce nowotworów tarczycy z krótkim omówieniem roli badania w poszczególnych podtypach rakach gruczołu tarczowego. Opisano także wykorzystanie tomografii PET w ocenie guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, guzów chromochłonnych nadnerczy i przyzwojaków, raka kory nadnerczy, przedstawiono także pokrótce rolę badania w diagnostyce nowotworów jajnika i jądra. W pracy skupiono się szczególnie na omówieniu wskazań do badania PET w kontekście możliwości i ograniczeń metody.
Summary
In this paper the actual applications of positron emission tomography in diagnostics of endocrine glands tumour were shortly presented, including the imaging basis by using PET technique, the most popular radiopharmaceuticals, as well as construction and functioning of hybrid PET scanner. The paper describes the usefulness of PET tomography in endocrine glands neoplasms. Moreover, special focus was given to the significance of PET examination in thyroid neoplasms diagnostics by describing shortly its role in each subtypes of the thyroid cancers. The usefulness of PET tomography in the assessment of neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract, adrenal phaeochromocytomas and paragangliomas, adrenocortical cancers were also presented. The role of PET examinations in the ovarian and testicular cancers was also shortly described. The aim of this paper was to show the indications for PET examinations in relations to its possibilities and limitations.
WIADOMOŚCI OGÓLNE
Pozytonowa tomografia emisyjna (właściwie: tomografia emisji pozytonów, PET) jest metodą diagnostyczną, wykorzystującą do obrazowania izotopy promieniotwórcze emitujące pozytony – antycząstki dla elektronów. Emiter pozytonów łączony jest z substancją, której rozkład w ciele lub metabolizm zamierza się obrazować; emitowane przez niego pozytony anihilują z elektronami, wytwarzając dwa koincydentne kwanty gamma poddawane detekcji w tomografie PET. Niezbędny jest tu pierścień detektorów, zawierających kryształy scyntylacyjne i fotopowielacze połączone układem koincydencji, a nie zwykła głowica do gamma detekcji, dlatego tomograf PET nazywany jest skanerem, a nie gamma-kamerą (ryc. 1).
Ryc. 1. a) pozyton ulega anihilacji z elektronem, emitując dwa koincydentne kwanty gamma o energii 511 keV; b) tomograf PET posiada koncentryczny pierścień detektorów połączonych układami koincydencji, co pozwala na rejestrowanie obydwu jednoczasowych (koincydentnych) kwantów gamma i umożliwia dokładne umiejscowienie punktu, z którego emitowane były pozytony.
Istotną zaletą stosowania znaczników pozytonowych w stosunku do klasycznych gamma-emiterów stosowanych w gamma kamerach jest fakt, że są one izotopami pierwiastków tworzących w naturze związki organiczne, jak węgiel, tlen, azot, czy też łatwo reagujących ze związkami organicznymi, jak fluor. Umożliwia to wykorzystanie w tomografii PET całej gamy związków organicznych, jak cukry, aminokwasy, hormony itd. Wadą izotopów pozytonowych jest z reguły ich krótki lub bardzo krótki okres półtrwania, wynoszący w przypadku najpopularniejszego dziś fluoru 18F niecałe dwie godziny (110 min), a dla węgla 11C-20 min. Cyklotron produkujący izotopy pozytonowe musi znajdować się więc w stosunkowo niedużej odległości od skanera PET, co pozwala na dostarczenie do pracowni wystarczająco wysokiej aktywności i wykonanie badań. W przypadku węgla 11C czy azotu 13N cyklotron musi się znajdować na terenie szpitala.
Radiofarmaceutyki PET mogą wiązać się z cząsteczkami białek na powierzchni komórki (interakcja ligand-receptor) lub w ich wnętrzu. Często radiofarmaceutyki pozytonowe są substratami dla enzymów wewnątrzkomórkowych bądź inkorporacji ich do wnętrza komórki i poddaniu specyficznemu procesowi metabolicznemu (enzymatycznemu).
Najpopularniejszym dziś radiofarmaceutykiem PET jest fluorodeoksyglukoza (FDG), analog glukozy wyznakowany przez fluor pozytonowy 18F. Tomografia PET wykonana po podaniu FDG obrazuje dystrybucję i metabolizm tego radiofarmaceutyku, co odzwierciedla metabolizm glukozy w ciele. Wykorzystuje się tutaj tzw. pułapkę metaboliczną: pochłaniana przez komórki FDG ulega przekształceniu do 18F-fluorodeoksyglukozo-6-fosforanu (proces katalizowany przez heksokinazę), ale nie podlega dalszym przemianom, co powoduje kumulację radiofarmaceutyku w narządach intensywnie metabolizujących glukozę, tym bardziej, że fosfopochodna jest zbyt hydrofilna, by dyfundować przez błonę komórkową (ryc. 2).
Ryc. 2. a) deoksyglukoza wyznakowana izotopem fluoru 18F; b) 18F-fluorodeoksyglukoza jest przekształcana do 18F-fluorodeoksyglukozo-6-fosforanu, który nie podlega dalszym przemianom metabolicznym i nie może opuścić komórki.
Tomografia PET znalazła dziś główne zastosowanie w diagnostyce nowotworów – ocenia się, że do 90% badań wykonuje się ze wskazań onkologicznych, pozostałe dotyczą głównie neurologii i kardiologii. Jak wspomniano, znacznikiem najczęściej obecnie wykorzystywanym jest opisana wcześniej 18F-fluorodeoksyglukoza. Tomografia PET z zastosowaniem FDG obrazuje zdrowe narządy charakteryzujące się wysokim metabolizmem glukozy (serce, mózg) (ryc. 3), a także ogniska zapalne, również cechujące się zwiększonym zużyciem glukozy. Niemniej, w guzach złośliwych metabolizm glukozy jest tak wysoki, że niejednokrotnie rozpoznanie nowotworu złośliwego jest niemal pewne. W przyszłości należy spodziewać się szerokiego wprowadzenia całej gamy znaczników pozytonowych, które pozwolą lepiej scharakteryzować funkcje guza nowotworowego, np. 11C-metionina w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego, 11C-octany lub 18F-cholina w raku stercza, 86Y-DOTATOC w guzach neuroendokrynnych i inne.
Ryc. 3. Prawidłowy obraz badania PET (widoczna fizjologiczna dystrybucja znacznika – obserwuje się gromadzenie radioznacznika w mięśniu sercowym, wątrobie, miedniczkach nerkowych i pęcherzu).
Niektóre z nich będą też używane w obrazowaniu tych raków, w których FDG nie znajduje zastosowania albo ze względu na niski metabolizm w guzie, albo ze względu na wysokie gromadzenie w sąsiadujących zdrowych narządach. Istotne jest jednak, że aczkolwiek w badaniu PET najczęściej jest oceniany metabolizm glukozy (FDG-PET), dla obrazowania guzów wykazujących niewielki wychwyt FDG czasem częściej stosuje się radiofarmaceutyki alternatywne, jak wspomniane wcześniej znakowane octany lub cholina w nowotworach stercza. Możliwe jest również badanie stopnia utlenowania guza i zróżnicowania zawartości tlenu w obrębie nowotworu (przy użyciu znaczników hipoksji), co pozwala na indywidualizację terapii.
SKANERY HYBRYDOWE PET-CT
Przełomem ostatnich lat stało się wprowadzenie tzw. skanerów hybrydowych, stanowiących połączenie dwóch tomografów: PET oraz helikalnego tomografu komputerowego. Pozwoliło ono na uzyskiwanie obrazów łączących informację anatomiczną z informacją czynnościową (ryc. 4) i stanowiło istotny postęp w diagnostyce nowotworów, gdyż pozwoliło odróżnić, kiedy ognisko gromadzenia odpowiada określonej strukturze anatomicznej (guzowi lub przerzutowemu węzłowi chłonnemu). Szeroko wprowadzono technikę hybrydową PET-TK do planowania radioterapii nowotworów, gdzie widać obecnie wyraźnie przejście od terapii opartej o anatomiczny obraz guza (ocena tzw. GTV – gross tumour volume) do obrazowania biologicznego guza (ocena tzw. BTV – biological tumour volume). Stanowi to istotną zmianę w podejściu do terapii nowotworów. Praktycznie wszystkie produkowane obecnie skanery PET są skanerami hybrydowymi; co istotne, wszystkie dostępne w Polsce skanery są skanerami PET-TK. Należy więc pamiętać, że podsumowania z piśmiennictwa dotyczą często skanerów pierwszej generacji, gdyż dopiero teraz zaczynają się ukazywać podsumowania badań wykonanych za pomocą techniki PET-TK. Dlatego niektóre ograniczenia techniki PET, wynikające z tych wcześniejszych analiz, są już dość nieaktualne. Przy omówieniu wskazań do badania PET-TK w najważniejszych nowotworach endokrynnych używano skrótu PET, rozumiejąc pod tym pojęciem badanie hybrydowe, które obecnie winno być standardem.
Ryc. 4. a) schematyczna budowa skanera hybrydowego – dwa połączone tomografy; b) obraz uzyskiwany ze skanera hybrydowego pozwala na dowolną obróbkę obrazów PET i TK oraz ich fuzję sprzętową (u góry badanie PET w trzech projekcjach, u dołu badanie fuzyjne w trzech projekcjach).
TOMOGRAFIA PET W GUZACH GRUCZOŁÓW WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO
Większość agresywnych guzów nowotworowych wykazuje wysoki metabolizm glukozy, stąd dzięki zwiększonemu wychwytowi FDG możliwe jest obrazowanie stanu zaawansowania choroby (lokalizacji ognisk pierwotnych, liczby wielkości i lokalizacji przerzutów). To stwierdzenie odnosi się także do najbardziej agresywnych raków gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym raka anaplastycznego tarczycy, raka nadnerczy czy niskozróżnicowanych raków neuroendokrynnych. Niemniej, większość przypadków raka tarczycy czy raków neuroendokrynnych to raki wysokozróżnicowane, w których, mimo ich ewidentnie złośliwego charakteru, metabolizm glukozy nie jest dostatecznie wysoki, żeby badanie FDG mogło być zastosowane rutynowo. W tych nowotworach, podobnie jak w czynnych hormonalnie gruczolakach, szczególnie istotne będzie zastosowanie charakterystycznych dla nich znaczników, jak 11C-5-OH-tryptofan, 18F-DOPA w guzach chromochłonnych czy 11C-etomidat w czynnych gruczolakach nadnercza.
Rak tarczycy
Rak tarczycy występuje najczęściej w postaci wysokozróżnicowanego raka brodawkowatego (>70% wszystkich przypadków) lub pęcherzykowego (około 10-15%). Rak rdzeniasty tarczycy jest nowotworem rzadszym, stanowi około 5-7%. Najrzadziej obserwuje się najbardziej agresywne raki anaplastyczne. Leczenie tych nowotworów zawsze obejmuje wykonanie zabiegu operacyjnego, wraz z uzupełniającą terapią radiojodem w przypadku raków brodawkowatych i pęcherzykowych. Wykonanie scyntygrafii jodowej całego ciała, szczególnie po dawce terapeutycznej, pozwala na ocenę zaawansowania choroby i wykrycie wznowy lub jodochwytnych przerzutów odległych.
Wskazania do wykonania badania PET u chorych z rakiem tarczycy są zróżnicowane w zależności od histotypu, a jeżeli nie jest on znany, opierają się głównie na doświadczeniu w rakach wysokozróżnicowanych (1, 2). Generalnie, w przypadku raków zróżnicowanych, badanie FDG-PET wykonuje się u chorych z podejrzeniem wznowy lub rozsiewu nowotworu, stwierdzanym na podstawie wzrostu stężenia tyreglobuliny, u których w innych badaniach diagnostycznych obrazowych, także w scyntygrafii jodowej, nie udaje się zlokalizować ogniska nowotworu.
Zróżnicowane raki tarczycy (ZRT)
Podstawowym badaniem wizualizacyjnym w zróżnicowanych rakach tarczycy jest badanie ultrasonograficzne szyi, które wskazuje miejsce do biopsji cienkoigłowej i umożliwia wykrycie guza pierwotnego i jego przerzutów do węzłów chłonnych oraz wczesne wykrycie wznowy miejscowej i przerzutów węzłowych. Badanie ultrasonograficzne odgrywa także podstawową rolę w monitorowaniu choroby, razem z badaniem stężenia tyreoglobuliny (Tg). Podstawową zaletą badania jest jego powszechna dostępność, niemniej ocena loży tarczycy lub węzłów chłonnych szyi u chorych uprzednio operowanych nie zawsze jest łatwa i winna być wykonywana przez lekarza posiadającego odpowiednio duże doświadczenie w tym zakresie.
Ocena pierwotnego zaawansowania choroby opiera się, przede wszystkim na scyntygrafii całego ciała wykonanej po leczeniu operacyjnym i podaniu leczniczej dawki jodu radioaktywnego 131I (tzw. scyntygrafia poterapeutyczna po uzupełniającym leczeniu izotopowym zwanym często, lecz niezbyt precyzyjnie, ablacją tarczycy). Scyntygrafia całego ciała po podaniu dużej aktywności jodu promieniotwórczego jest najczulszą metodą wykrywania przerzutów odległych, w tym mikrorozsiewu do płuc, ale dotyczy wyłącznie przerzutów jodochwytnych. Wskazania do scyntygrafii diagnostycznej całego ciała 131I w toku monitorowania po zakończonym leczeniu pierwotnym są obecnie ograniczone do tych chorych, u których obserwuje się wzrost stężenia tyreoglobuliny (Tg). Taka scyntygrafia wykonywana jest po stymulacji rekombinowanym ludzkim TSH (rhTSH) lub endogennym TSH. Jest ona dalej podstawową metodą monitorowania u tych chorych, u których obecność przeciwciał przeciw tyreoglobulinie uniemożliwia wiarygodną ocenę jej stężenia w surowicy krwi.
Badanie TK jest szczególnie istotne u tych chorych, u których przerzuty są niejodochwytne, często zawodzi jednak w początkowym stadium progresji, kiedy wzrost stężenia Tg jest już jej jednoznacznym sygnałem, podobnie lokalizacja wczesnego nawrotu metodą rezonansu magnetycznego nie zawsze jest możliwa. Czułość badania TK jest często ograniczona ze względu na niemożność podania kontrastu, przeciwwskazanego w przypadku chorych, u których rozważa się szybkie leczenie radiojodem. U tych chorych wskazane jest wykonanie badania FDG-PET dla lokalizacji choroby. Ma ono wysoką dokładność diagnostyczną, bliską 93%, jeśli badanie wykonuje się przy użyciu tomografu hybrydowego PET-TK (1). Należy podkreślić, że wykonanie badania PET po stymulacji TSH zwiększa liczbę wykrytych ognisk nowotworowych (2). Wiele danych wskazuje na prognostyczne znaczenie gromadzenia FDG w ogniskach raka, które charakteryzują się agresywnym przebiegiem, niską jodochwytnością, a więc złą odpowiedzią na leczenie izotopowe (2).
Wskazaniem do wykonania badania FDG-PET u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy jest sytuacja, w której podejrzewa się nawrót lub rozsiew choroby nowotworowej na podstawie obserwowanego wzrostu stężenia tyreoglobuliny, a jednocześnie nie udało się potwierdzić lokalizacji ognisk raka w żadnym badaniu obrazowym. Ze wskazań indywidualnych można też rozważać badanie PET w obecności przerzutów jodochwytnych przy jednoczesnym podejrzeniu obecności innych przerzutów nie gromadzących radiojodu.
Nowe możliwości zastosowania badania PET w zróżnicowanych rakach tarczycy wiążą się z możliwością przeprowadzenia badania po podaniu pozytonowego izotopu jodu 124I. Ze względu na wyższą czułość i rozdzielczość uzyskiwanych obrazów w tomografie PET-TK, metoda ta pozwala wykryć mniejsze przerzuty niż w klasycznej scyntygrafii jodem 131I, co więcej, możliwe są badania ilościowe, w tym dozymetryczne. Niestety, jod 124I nie jest jeszcze dostępny na większą skalę.
Rak rdzeniasty tarczycy (RRT)
W przypadku tego nowotworu decydujące znaczenie ma radykalny zabieg operacyjny, nie istnieją formy leczenia uzupełniającego, a próby z zastosowaniem terapii z użyciem izotopów promieniotwórczych (np. 131I-mIBG) mają znaczenie jedynie paliatywne. Także wyniki dotychczas stosowanych schematów chemioterapii nie rokują nadziei na istotną poprawę. Trudności z obrazowaniem przerzutów związane są z jednej strony z istnieniem doskonałego markera raka rdzeniastego, jakim jest stężenie kalcytoniny we krwi. Jej wzrost następuje bardzo szybko, kiedy guz ma jeszcze bardzo małe wymiary, poniżej zdolności rozdzielczej dostępnych metod obrazowych, w tym także i PET-TK. Z drugiej strony metabolizm glukozy jest w raku rdzeniastym zróżnicowany i w części guzów niewystarczający dla skutecznego obrazowania. Dotychczasowe doświadczenia nie są jeszcze zadowalające i wystarczająco liczne. W pracy z 2002 r. grupa węgierska opisała bardzo dobre wyniki (3), ale nie zostały one potwierdzone przez innych badaczy (4, 5).
Ostatnio na podstawie dość szerokiej analizy zaproponowano, że wskazania do badań FDG-PET istnieją u chorych, u których stężenie kalcytoniny jest wyższe od 400 pg/ml (6). Zatem badanie powinno być rozważane tylko u chorych, u których stwierdza się wyraźnie podwyższone stężenie kalcytoniny powyżej powyższego progu, w każdym innym przypadku może być ono rozważane jedynie w kontekście analiz naukowych. Rak rdzeniasty należy do raków neuroendokrynnych, a więc swoiste znaczniki stosowane w tych nowotworach (omawiane poniżej) mogą w przyszłości znaleźć zastosowanie także w tym typie raka (7). Szczególną uwagę zwracają analogi somatostatyny znakowane galem pozytonowym 68Ga lub 18F-DOPA (ryc. 5).
Ryc. 5. Badanie PET-TK z użyciem 68Ga-DOTATATE u pacjentki z rakiem rdzeniastym tarczycy. Widoczne gromadzenie znacznika w rzucie kręgosłupa i płuc oraz pachy lewej, odpowiadające przerzutom raka.
Rak anaplastyczny tarczycy
Jak dotąd, opublikowano tylko jedną pracą z grupą chorych większą niż 10, ocenianych za pomocą FDG-PET (8), w której badanie bardzo skutecznie umożliwiło lokalizację raka, a u 50% chorych zmieniło postępowanie lekarskie. Z drugiej strony, biorąc pod uwagę bardzo krótkie przeżycie tych chorych i wysoką skuteczność klasycznych badań obrazowych, przydatność PET w tym typie raka jest ograniczona raczej do chorych leczonych w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Ze względu na dynamiczny charakter wzrostu tego nowotworu i z reguły problematyczną operacyjność guza pierwotnego (o ile w ogóle możliwą), badanie FDG-PET jest rzadko potrzebne w przypadku pacjentów z rozpoznaniem raka anaplastycznego tarczycy, a także i innych, niskozróżnicowanych, bardzo złośliwych nowotworów tego narządu (jak rak płaskonabłonkowy). Należy tu jednak wyraźnie odróżnić przypadki przerzutu do tarczycy z ogniska nowotworowego o innej lokalizacji i histologii, które to przerzuty mogą czasami przypominać bardzo złośliwe postaci raka tarczycy. W takim przypadku decyzja o wykonaniu badania musi być podparta, przede wszystkim wiarygodnym rozpoznaniem histopatologicznym (cytologicznym) guza tarczycy.
Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego (GEP-NET)
GEP-NET są nowotworami na ogół dobrze zróżnicowanymi, które cechuje ekspresja swoistych receptorów błonowych (np. receptory dla somatostatyny) oraz zdolność do produkcji i wydzielania hormonów i neurohormonów. Wyróżnia się wśród nich guzy łagodne lub o nieznanym potencjale (typ 1 wg WHO), wysokozróżnicowane raki neuroendokrynne (typ 2) i raki niskozróżnicowane (typ 3). Należy podkreślić, że tylko niskozróżnicowane raki neuroendokrynne wykazują wysoki metabolizm glukozy i mogą być skutecznie obrazowane za pomocą FDG (9-11).
W wysokozróżnicowanych GEP-NET (typ 1 i 2) nie ma wskazań do FDG-PET, mogą one natomiast być obrazowane za pomocą swoistych znaczników pozytonowych, jak 5-hydroksytryptofan (5-HTP) znakowany węglem 11C, DOPA znakowany fluorem 18F lub analogi somatostatyny znakowane galem 68Ga. 11C-5-HTP ma czułość 95% (wobec czułości TK 42%) i jest w stanie wykrywać przerzuty średnicy 5 mm (12). PET receptorowy z analogami somatostatyny wykazał czułość 97%, swoistość 92% oraz dokładność 96% (13).
Badanie PET z użyciem analogów somatostatyny znakowanych galem pozytonowym 68Ga cechuje się znacznie lepszą jakością niż klasyczna scyntygrafia receptorowa wykonana przy użyciu gamma-kamery. Dzięki wykonaniu badania PET z użyciem znakowanych analogów somatostatyny udaje się często znaleźć więcej ognisk i o mniejszych rozmiarach niż w klasycznych scyntygrafiach receptorowych. Stąd w ośrodku posiadającym generator germanowo-galowy 68Ge/68Ga i dysponującym odpowiednim przygotowaniem radiochemicznym wykonywanie tego badania powinno być rozważane w pierwszej kolejności, przed badaniem FDG-PET. W doświadczeniach własnych badania te cechują się wysoką przydatnością kliniczną i wnoszą istotne informacje dla procesu planowania leczenia u pacjenta z GEP-NET. Badanie FDG-PET nie ma zastosowania w GEP-NET wysokozróżnicowanych, może być przydatne w niskozróżnicowanych rakach neuroendokrynnych.
Guzy chromochłonne i nerwiaki przyzwojowe
Guzy chromochłonne należą do guzów neuroendokrynnych i są na ogół łagodne. Zarówno małe guzy łagodne, jak guzy mnogie, a także guzy złośliwe stanowią jednak trudne wyzwanie dla badań obrazowych. Pewną pomocą jest tu scyntygrafia mIBG znakowana jodem radioaktywnym, która wykorzystuje swoisty wychwyt tego znacznika zależny od obecności błonowego transportera dla norepinefryny. Szczególnie przydatne jest, jeżeli mIBG jest znakowana jodem 123, a nie jodem 131, gdyż właściwości fizyczne 123I ułatwiają obrazowanie małych ognisk.
Badanie PET z FDG ma tylko 72% czułości w wykrywaniu guzów chromochłonnych (14); procent ten wzrasta u chorych, u których nie stwierdza się wychwytu w scyntygrafii 131I-mIBG. Podobnie jak w innych guzach neuroendokrynnych, nie ma więc wskazań do wykonywania tego badania. Obiecujące wyniki można uzyskać przy zastosowaniu swoistych radioznaczników PET, przede wszystkim 18F-DOPA i analogów somatostatyny znakowanych galem 68Ga. Ich zastosowanie jest szczególnie potrzebne przy obrazowaniu mnogich nerwiaków przyzwojowych, których ryzyko jest szczególnie wysokie u nosicieli mutacji SDHB-D i VHL (15-16).
Rak kory nadnerczy
Ostatnio koncentrowano się na przydatności FDG-PET dla różnicowania łagodnych i złośliwych guzów nadnercza (17-18). Ujemny wynik badania wyklucza raka nadnercza z wysoką pewnością, ocena ryzyka wyniku fałszywie dodatniego jest mniej jednoznaczna.
Jak dotąd ukazało się niewiele prac dotyczących zastosowania PET z FDG w rozpoznanym raku nadnerczy (19). Ich wyniki wskazują na znaczną użyteczność FDG-PET w monitorowaniu chorych i wykrywaniu wznowy, szczególnie miejscowej (20-21). Doświadczenia własne (dane niepublikowane) potwierdzają te doniesienia (ryc. 6). Obecnie proponuje się zatem wykonywanie badań FDG-PET u chorych z guzem nadnercza dla różnicowania zmiany łagodnej od złośliwej, ale tylko przy istotnym podejrzeniu klinicznym i radiologicznym guza złośliwego. Zastosowanie badania FDG-PET dla oceny zaawansowania raka nadnerczy lub oceny jego progresji wymaga potwierdzenia w badaniach wieloośrodkowych, niemniej wydaje się, że te wyniki raczej potwierdzą to wskazanie.
Ryc. 6. Badanie PET-TK z użyciem FDG u pacjentki z rakiem kory nadnercza – widoczne liczne przerzuty do płuc i wątroby.
Rak jajnika
Rak jajnika jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych, cechującym się z reguły poważnym rokowaniem. Na ogół nie jest przedmiotem zainteresowania endokrynologii, gdyż nie wywodzi się z komórek hormonalnie czynnych. Ze względu na fakt, iż liczba badań nad przydatnością FDG-PET nie jest duża, a oceniane w analizach grupy są mało liczne, wskazania do wykonywania badania FDG-PET w raku jajnika nie są jeszcze jednoznaczne, aczkolwiek dotychczasowe dane wskazują na jego przewagę nad badaniem TK. Szczególną wartość badaniu FDG-PET przypisuje się w przypadku podejrzenia nawrotu choroby nowotworowej objawiającym się, przede wszystkim wzrostem stężenia CA-125 w surowicy krwi, szczególnie w sytuacji, gdy badanie TK lub MR jest niejasne lub ujemne (22). Ocena stężenia CA-125 w surowicy jest referencyjną metodą monitorowania przebiegu choroby po zakończeniu leczenia, o dodatniej wartości predykcyjnej, bliskiej 100%, szczególnie gdy wzrost markera stwierdza się w kilku kolejnych pomiarach. Badanie to nie pozwala jednak na różnicowanie pomiędzy nawrotem miejscowym, a rozsiewem, jego swoistość też nie jest wysoka. Wynik badania FDG-PET może mieć znaczenie dla postępowania terapeutycznego, wskazując w przypadku identyfikacji pacjentów z chorobą ograniczoną na konieczność bardziej agresywnego leczenia (23). Nie podlega więc istotnej dyskusji wykonywanie badania FDG-PET u pacjentek leczonych z powodu raka jajnika, u których stwierdza się wzrost stężenia CA-125 w surowicy, a jednocześnie wykonane badania obrazowe jamy brzusznej i miednicy nie pozwalają na lokalizację ognisk nowotworu. W pozostałych sytuacjach badanie to winno być wykonywane tylko w ramach kontrolowanych badań klinicznych.
Rak jądra
Analogicznie do raka jajnika – rak jądra jest przedmiotem zainteresowania onkologii. Wielość typów histopatologicznych w raku jądra powoduje, że nie są jeszcze jednoznacznie określone wskazania do wykonywania badania FDG-PET w nowotworach jąder. Niektóre z nich, jak dojrzałe potworniaki, nie wykazują zwiększonego metabolizmu glukozy, stąd PET nie jest w nich potrzebny. W nowotworach nasieniakowych przydatność badania FDG-PET jest większa, głównie dla wykrycia przerzutów (24). Badanie PET może szczególnie wykazać swoją użyteczność, jeżeli badania markerów przemawiają za obecnością przerzutów, które jednakże nie są widoczne w klasycznych badaniach obrazowych. Obecnie uważa się, że rola badania FDG-PET w nowotworach jądra typu non-seminoma nie jest zbyt duża. Badanie nie wnosi istotnie więcej informacji w stosunku do rutynowo wykonywanych TK klatki piersiowej i oznaczeń markerów u chorych po przeprowadzonym leczeniu chemicznym (25, 26). Poza opisanymi wcześniej wskazaniami badanie to winno być wykonywane tylko w ramach kontrolowanych badań klinicznych.
Podsumowanie
Stopniowe upowszechnianie techniki PET w naszym kraju, rosnąca liczba skanerów hybrydowych i co za tym idzie, coraz łatwiejszy dostęp do badania, w sposób istotny mogą poprawić jakość świadczeń zdrowotnych. Na podstawie powyższego skróconego opracowania oczywiste staje się, że w endokrynologii onkologicznej badanie PET powinno być wykonywane tylko w określonych wskazaniach, w których spodziewany jest jednoznaczny zysk diagnostyczny. Stały postęp w zakresie radiochemii i radiofarmacji może zaowocować w najbliższych latach wprowadzeniem do użytku nowych znaczników pozytonowych, swoistych dla poszczególnych typów komórek endokrynnych i rozwijających się z nich nowotworów. Dziś najistotniejsze wskazania dotyczą badań FDG-PET w progresji niejodochwytnego raka tarczycy, raka nadnerczy i niskozróżnicowanych guzów neuroendokrynnych oraz receptorowego badania PET-TK dla lokalizacji i oceny zaawansowania wysokozróżnicowanych raków neuroendokrynnych. Niedostępne w Polsce, a konieczne jest badanie z użyciem 18F-DOPA dla lokalizacji guzów chromochłonnych.

**Praca dedykowana Prof. dr hab. med., dr h.c. multipl. Franciszkowi Kokotowi z okazji 80. rocznicy urodzin.
Piśmiennictwo
1. Palmeto H et al.: Integrated PET-CT In differentiated thyroid cancer. Diagnostic accuracy and impact on patient management. J Nucl Med 2006; 47: 616-24.
2. Leboulleux S et al.: The role of PET In follow-up of patients treated for differentiated epithelial thyroid cancers. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 112-121.
3. Boskich A et al.: Diagnosis In medullary thyroid cancer with 18F-FDG-PET and improvement using a combinated PET-CT scanner. Acta Med Austriaca 2003; 30: 22-25.
4. Szakall S et al.: 18F-FDG PET detection of lymph node metastases in medullary thyroid carcinoma. J Nucl Med 2002; 43(1): 66-71.
5. Faggiano A et al.: Secretive and proliferative tumor helps to select the best imaging technique to identify postoperative persistent or relapsing medullary thyroid cancer. Endocr Rel Cancer 2009; 16(1): 225-231.
6. Aide N, Bardet S: Would patient selection based on both calcitonine blood level and doubling time improve 18F-FDG PET sensitivity in restaging of medullary thyroid cancer? J Nucl Med 2007; 48(4): 501-7.
7. Hoegerle S et al.: 18F-DOPA positron emission tomography for tumour detection In patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitonin levels. Eur J Nucl Med 2001; 28: 64-71.
8. Bogsrud TV et al.: 18F-FDG PET in the management of patients with anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid 2008; 18(7): 713-9.
9. Kayani I et al.: Functional imaging of neuroendocrine tumors with combined PET/CT using 68Ga-DOTATATE (DOTA-Dphe1, Tyr3-octreotate) and 18F-FDG. Cancer 2008; 112(11): 2447-55.
10. Ćwikła JB et al.: Diagnostic imaging approach to gastro-entero-pancreatic carcinomas of neuroendocrine origin-single NET centre experience in Poland. Neuro Endocrinol Lett 2007; 28(6): 789-800.
11. Chong S et al.: Integrated PET/CT of pulmonary neuroendocrine tumors: diagnostic and prognostic implications. AJR Am J Roentgenol 2007; 188(5): 1223-31.
12. Orlefors H et al.: Whole-body (11) C-5-hydroxytryptophan positron emission tomography as a universal imaging technique for neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(6): 3392-400.
13. Gabriel M et al.: 68Ga-DOTA-Tyr3-octreotide PET in neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and CT. J Nucl Med 2007; 48(4): 508-18.
14. Shulkin BL et al.: Pheochromocytomas: imaging with 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose PET. Radiology. 1999; 212(1): 35-41.
15. Havekes B et al.: Detection and treatment of pheochromocytomas and paragangliomas: current standing of MIBG scintigraphy and future role of PET imaging. Q J Nucl Med Mol Imaging 2008; 52(4): 419-29.
16. Bausch B et al.: Genetic and clinical investigation of pheochromocytoma: a 22-year experience, from Freiburg, Germany to international effort. Ann N Y Acad Sci 2006; 1073: 122-37.
17. Becherer A et al.: FDG-PET in adrenocortical carcinoma. Cancer Biother Radiopharm 2001; 16(4): 289-95.
18. Groussin L et al.: 18F-FDG PET for the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. J Clin Endocrinol Metab 2009 [ahead of print].
19. Caoili EM et al.: Differentiating adrenal adenomas from nonadenomas using (18)F-FDG PET/CT: quantitative and qualitative evaluation. Acad Radiol 2007; 14(4): 468-75.
20. Mackie GC et al.: Use of [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography in evaluating locally recurrent and metastatic adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(7): 2665-71.
21. Leboulleux S et al.: Diagnostic and prognostic value of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in adrenocortical carcinoma: a prospective comparison with computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(3): 920-5.
22. Soussan M et al.: Impact of FDG PET-CT imaging on the decision making in the biologic suspicion of ovarian carcinoma recurrence. Gyn Oncol 2008; 108: 160-165.
23. Fulham MJ et al.: The impact of PET-CT in suspected recurrent ovarian cancer: A prospective multi-centre study as a part of the Australian PET Data Collection Project. Gyn Oncol 2009; 112: 462-468.
24. Dala PU, Sohaib SA, Huddart R: Imaging of testicular germ cell tumours. Cancer Imaging 2006; 6: 124-134.
25. Oeschle K et al.: [18F] Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Nonseminomatous Germ Cell Tumors After Cehmotherapy: The German Multicenter Positron Emission Tomography Study Group. J Clin Oncol 2008; 26: 5930-5935.
26. Huddart RA et al.: 18Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in the Prediction of Relapse in Patients With High-Risk, Clinical Stage I nonseminomatous Germ Cell Tumors: Preliminary Report of MRC Trial TE22 – The NCRI Testis Tumour Clinical Study Group. J Clin Oncol 2007; 25: 3090-2095.
otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Zbigniew Wygoda
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice
tel.: (0-32) 278-93-01
e-mail: zwygoda@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 10/2009: