Andrzej Sobczak1, 2
Współczesne możliwości redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu
The current potential of tobacco harm reduction
1Zakład Chemii Ogólnej i Nieorganicznej, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2Zakład Szkodliwości Chemicznych i Toksykologii Genetycznej, Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu
Streszczenie
Palenie tytoniu jest przyczyną powstawania największej liczby nowotworów i chorób chronicznych oraz największej ilości zgonów w krajach rozwiniętych. Pomimo wielu metod zwalczania nałogu palenia (terapie behawioralne, nikotynowa terapia zastępcza, farmakoterapia) liczba palaczy zmniejsza się powoli. Dla osób, które nie są w stanie zaprzestać palenia, pomoc w zakresie redukcji szkód wywoływanych przez palenie tytoniu mogą stanowić alternatywne formy dostarczania nikotyny, które pojawiły się na rynku konsumenckim w ostatnich latach. Należą do nich elektroniczne papierosy, a ostatnio również bezdymne wyroby tytoniowe. Brak spalania tytoniu w tych produktach znacznie ogranicza liczbę szkodliwych związków inhalowanych przez użytkownika w porównaniu z dymem tytoniowym. Na podstawie dotychczasowych badań szereg prestiżowych organizacji ocenia pozytywnie redukcję szkód zdrowotnych po przejściu z konwencjonalnych wyrobów tytoniowych na elektroniczne papierosy, wyrażając jednocześnie zaniepokojenie związane z dalszym uzależnieniem użytkowników tych urządzeń od nikotyny oraz niebezpieczeństwem uzależnienia młodzieży od nikotyny. Większość z nielicznych doniesień dotyczących ich szkodliwości jest autorstwa pracowników laboratoriów badawczych pracujących na rzecz koncernów tytoniowych. Wydaje się jednak, że te nowe produkty mogą rzeczywiście zredukować szkody wywołane paleniem tytoniu, ale w jakim stopniu pozostaje kwestią otwartą.
Summary
Smoking is the cause of the highest number of cancers and chronic diseases as well as the highest mortality rates in developed countries. Despite a variety of methods to combat tobacco dependence (behavioural therapies, nicotine replacement therapy, pharmacotherapy), the decrease in the number of smokers is slow. Alternative forms of nicotine delivery, which have been introduced in the consumer market in recent years, may help reduce harm caused by smoking in individuals for whom smoking cessation is not feasible. These include electronic cigarettes and more recently developed smokeless tobacco products. Due to the absence of tobacco combustion in these products, the number of harmful compounds inhaled by the user is significantly reduced compared to tobacco smoke. Based on previous studies, a number of prestigious organizations express their positive opinion on the reduced adverse effects on health following transition from conventional tobacco products to electronic cigarettes, while expressing their concern over the continued dependence of the users of these devices on nicotine as well as the risk of nicotine addiction among adolescents. Most of the few reports on their harmfulness were published by laboratory workers employed by tobacco companies. It seems, however, that these new products can actually reduce tobacco-related damage, but to what extent it remains to be seen.
Wstęp
Nikotyna należy do substancji psychoaktywnych, podobnie jak alkohol etylowy i opioidy. Ich wspólną cechą jest zdolność do wywoływania uzależnienia, które należy traktować jako złożoną chorobę ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się natrętną stałą potrzebą zażywania substancji psychoaktywnych. Zaprzestanie ich przyjmowania prowadzi do zaburzeń somatycznych i psychicznych określanych mianem &bdquop;zespołu abstynencyjnego&rdquop; lub &bdquop;objawami odstawienia&rdquop;.
Palenie tytoniu, a w szerszym sensie nikotynizm, jest bardzo szczególnym nałogiem. W zasadzie był on prawie wszędzie nałogiem akceptowanym i stąd bardzo się rozszerzył. Dopiero poznanie rozmiarów szkodliwego działania nie tylko nikotyny, ale przede wszystkim ogromnej liczby toksycznych związków inhalowanych przez palacza spowodowało, że do zwalczania nikotynizmu włączono strategię redukcji szkód (1).
Według pozarządowej organizacji International Harm Reduction Association termin &bdquop;redukcja szkód&rdquop; (ang. harm reduction) odnosi się do strategii, programów i praktyk, których celem jest przede wszystkim ograniczenie zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych konsekwencji używania legalnych i nielegalnych substancji psychoaktywnych, niekoniecznie redukując ich konsumpcję (2). Strategia redukcji szkód odrzuca przekonanie o całkowitej abstynencji jako jedynej i najlepszej terapii dla osób uzależnionych. W przypadku palaczy miało to i nadal ma na celu eliminację związków toksycznych, pozostawiając palaczowi możliwość przyjmowania nikotyny.
Palenie tytoniu i ryzyko zdrowotne z tym związane
Tytoń należy do grupy produktów zawierających substancję psychoaktywną (nikotyna) najbardziej rozpowszechnionych na świecie. Proces inhalacji nikotyny na drodze palenia tytoniu znany był już Aztekom, a w Europie rozpowszechnił się w XV wieku wraz z przywiezieniem nasion tytoniu przez Kolumba. Przez kolejne wieki tytoń zdobył popularność w większości kultur na świecie.
Dopiero w połowie XX wieku zaczęły pojawiać się, początkowo w czasopismach naukowych, artykuły zwracające uwagę na szkodliwość palenia tytoniu. Pierwsze obserwacje prowadziły do wniosku, że palenie tytoniu jest ściśle powiązane ze zmianami nowotworowymi w obrębie płuc palaczy (3). W 1952 roku w periodyku &bdquop;Reader’s Digest&rdquop; przeznaczonym dla masowego odbiorcy ukazał się artykuł Roya Norra pt. &bdquop;Cancer by the carton&rdquop; (&bdquop;Rak z paczki&rdquop;) (4). Były to pierwsze informacje przeznaczone dla dużej grupy czytelników na temat korelacji pomiędzy paleniem papierosów a zachorowalnością na raka płuc. Wzrastająca ilość prac dowodzących szkodliwości palenia tytoniu skutkowała wprowadzeniem po raz pierwszy w historii rozporządzenia dotyczącego czystości powietrza w pomieszczeniach zamkniętych, zabraniającego palenia papierosów w zamkniętych miejscach publicznych i nakładającego wymóg utworzenia oddzielnych sal dla palących i niepalących w restauracjach. Miało to miejsce w Berkeley w Kalifornii w 1977 roku. Pod tym względem niektóre stany USA wyprzedziły kraje europejskie o kilkanaście/kilkadziesiąt lat. Podobne regulacje w Polsce wprowadzono dopiero 15 listopada 2010 roku (5).
Przez kilkadziesiąt lat badań nad nałogiem palenia tytoniu udowodniono w sposób niebudzący wątpliwości, że nikotyna jest substancją uzależniającą, a przewlekłe palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn zgonów, którym można byłoby zapobiec (6).
Opublikowany w 2009 roku raport Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) definiuje 19 rodzajów globalnego ryzyka, którym przypisuje się zgony (7). W zestawieniu obejmującym wszystkie kraje palenie tytoniu znajduje się na drugim miejscu. Ale już w zestawieniu obejmującym tylko kraje wysoko rozwinięte palenie tytoniu jest najczęstszą przyczyną zgonów.
Wydaje się, że kilka ostatnich dekad, w których według bazy PubMed (dane z marca 2018 roku) opublikowano ponad 143 tys. prac dotyczących palenia tytoniu (fraza tobacco or cigarette smoking), powinno wyjaśnić wszystkie aspekty i konsekwencje zdrowotne związane z paleniem tytoniu przez osoby uzależnione. Tymczasem wiele zagadnień pozostaje w dalszym ciągu niewyjaśnionych. Pojawiają się nowe dowody świadczące o wielokierunkowym niekorzystnym działaniu dymu tytoniowego na zdrowie użytkownika. Dobitnym tego przykładem są dane zamieszczane w cyklicznych raportach Lekarza Naczelnego USA. W 2010 roku paleniu tytoniu przypisano 10 lokalizacji nowotworowych i 10 chorób chronicznych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego (8). Po 4 latach autorzy kolejnego raportu stwierdzili, że pojawiły się dostateczne dowody, aby przypisać paleniu tytoniu istotny wpływ na powstanie nowotworu jelita grubego oraz 6 kolejnych schorzeń (zwyrodnienie plami żółtej, rozszczep twarzoczaszki jako wynik palenia w ciąży, cukrzyca, ciąża pozamaciczna, zaburzenia erekcji, reumatoidalne zapalenie stawów) (9).
Ilustracją ogromnego negatywnego wpływu dymu tytoniowego na zdrowie może być określenie ilości zgonów będących wynikiem palenia. Szacuje się, że w USA w latach 1964-2014 zmarło przedwcześnie z powodu palenia tytoniu 20 milionów mieszkańców tego kraju (9). Dla 7,8 mln amerykanów przedwczesny zgon był spowodowany chorobami układu krążenia i chorobami metabolicznymi, 6,58 mln – chorobami nowotworowymi, 3,8 mln – chorobami układu oddechowego. Dwa i pół miliona zgonów objęło palaczy biernych, 108 tys. dzieci, a 86 tys. to ofiary pożarów wywołanych przez niedopałki. Co roku umiera 480 tys. osób w wyniku chorób wywołanych paleniem tytoniu, a utracone koszty produktywności są rzędu 300 mld dolarów. Z kolei w UE konsumpcja tytoniu jest odpowiedzialna za 700 tys. zgonów każdego roku, a skrócenie życia palaczy szacuje się na 14 lat (10).
Przyczyną niszczącego wpływu dymu tytoniowego na organizm palacza jest ogromna liczba związków chemicznych szacowana na ponad 6 tysięcy. Wiele z nich charakteryzuje się znaczną toksycznością oraz rakotwórczością. W dymie tytoniowym stwierdzono obecność 52 związków o różnym potencjale rakotwórczym. Dziewięć związków z tej grupy klasyfikowanych jest przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (International Agency of Research on Cancer – IARC) jako kancerogen grupy 1 o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka (11).
Do grupy szczególnie niebezpiecznych związków zawartych w dymie tytoniowym należą wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA) będące podstawowym składnikiem substancji smolistych. Ich obecność jest wynikiem spalania tytoniu. Już w 1976 roku profesor Michael Russell, wybitny brytyjski specjalista od uzależnień, w jednym ze swoich artykułów napisał, że ludzie palą dla nikotyny, a umierają od zawartych w dymie substancji smolistych (12). Palenie tytoniu jest przyczyną chronicznego niedotlenienia mięśnia sercowego na skutek wiązania się tlenku węgla zawartego w dymie tytoniowym z hemoglobiną, co upośledza transport tlenu z płuc do tkanek (8).
Ze względu na konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczne zwalczanie epidemii palenia tytoniu było i jest jednym z priorytetów polityki zdrowotnej organizacji rządowych i pozarządowych w krajach rozwiniętych.
Możliwości redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu – nikotynowa terapia zastępcza
Jednym z podstawowych nurtów strategii redukcji szkód jest terapia substytucyjna. Polega na zastępowaniu substancji szkodliwej substancją obarczoną mniejszym ryzykiem o podobnym bądź takim samym działaniu farmakologicznym. Do terapii substytucyjnej związanej z redukcją szkód wywoływanych paleniem tytoniu możemy zaliczyć nikotynową terapię zastępczą (NTZ). Nikotyna zawarta w gumach do żucia, plastrach, tabletkach do ssania oraz inhalatorach jest tym samym związkiem, który inhaluje palacz wraz z dymem tytoniowym. W klasyfikacji anatomiczno-terapeutyczno-chemicznej występuje w grupie leków stosowanych w leczeniu uzależnień pod numerem N 07 BA 01. Palacz, który rozpoczął NTZ, przestaje inhalować ogromną ilość szkodliwych substancji zawartych w dymie tytoniowym, zostawiając jedynie substancję odpowiedzialną za uzależnienie, czyli nikotynę. Jej przyjmowanie w kontrolowanych dawkach umożliwia mu zminimalizowanie objawów odstawienia, a czasami osiągnięcie abstynencji.
W obszernej metaanalizie prac dotyczących NTZ we wszystkich postaciach stwierdzono, że zwiększa ona szansę powodzenia próby rzucenia palenia. Prawdopodobieństwo zaprzestania palenia zwiększyło się o 50-70%. Wyniki tego badania sugerują również, że różne postacie NTZ są równie skuteczne (13).
Z drugiej strony część badaczy uważa, że efektywność rzucenia palenia w długim przedziale czasowym jest mała, a stosowanie NTZ nie jest bardziej efektywne niż podejmowane przez palaczy próby rzucenia nałogu bez stosowania tych środków. W obu grupach mniej więcej 1/3 wracała po jakimś czasie do tytoniu (14, 15).
Pomimo kilku dekad obecności na rynku farmaceutycznym różnych produktów NTZ, a od połowy lat 90. ubiegłego wieku wprowadzenia farmakoterapii z wykorzystaniem bupropionu, warenikliny i cytyzyny, tempo zmniejszania się liczby palaczy w większości krajów rozwiniętych nie zmieniło się istotnie. Obecnie w Unii Europejskiej tytoń pali średnio 24% (w Polsce 28%) dorosłej populacji, a w USA 15,5% (10, 16).
Prognozy wielu organizacji z końca XX wieku oparte głównie na opublikowanych wówczas badaniach związanych z efektywnością NTZ oraz stosowaną polityką antytytoniową zakładały, że koniec epidemii palenia tytoniu (ang. endgame) przypadnie na rok 2030.
Tymczasem analiza trendu zmian rozpowszechnienia palenia tytoniu w krajach rozwiniętych w latach 1980-2012 wskazuje, że końca epidemii palenia tytoniu należy się spodziewać po 2050 roku (17). Również inni autorzy stwierdzają, że zaproponowana w latach 90. data jest nierealna. W artykule redakcyjnym prestiżowego czasopisma &bdquop;Lancet&rdquop; stwierdzono, że dotychczasowa strategia antytytoniowa zawodzi, w związku z czym czasopismo rozpoczyna kampanię &bdquop;Świat bez tytoniu w roku 2040&rdquop; (18).
Możliwości redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu – papierosy elektroniczne
Perspektywa kilkudziesięciu lat obcowania ze znaczną populacją ludzi palących jest niewątpliwie wyzwaniem dla zdrowia publicznego, działu nauki zajmującego się zapobieganiem chorobom, przedłużaniem życia, promowaniem zdrowia i sprawności fizycznej poprzez zorganizowane wysiłki na rzecz higieny środowiska.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S: Clearing the smoke: the science base for tobacco harm reduction – executive summary. Tob Control 2001; 10: 189-195.
2. International Harm Reduction Association: What is harm reduction? https://www.hri.global/what-is-harm-reduction.
3. Wynder E, Graham E: Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma; a study of 684 proved cases. J Am Med Assoc 1950; 143: 329-336.
4. https://www.reddit.com/r/ArchivePorn/comments/3d1idp/cancer_by_the_carton_a_december_1952_readers/.
5. Dz. U. 2010 nr 81 poz. 529: Ustawa z dnia 8 kwietnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawę o Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
6. Edwards R: The problem of tobacco smoking. BMJ 2004; 328: 217-219.
7. World Health Organization (WHO): Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Genewa 2009.
8. U.S. Department of Health and Human Services: How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health 2010.
9. U.S. Department of Health and Human Services: The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health 2014.
10. Special Eurobarometer 458: Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes. Report. DOI: 10.2875/804491. European Union, 2017. http://ec.europa.eu/COMMFrontOffice/PublicOpinion.
11. Talhout R, Schulz T, Florek E et al.: Hazardous compounds in tobacco smoke. Int J Environ Res Public Health 2011; 8: 613-628.
12. Russell MA: Low-tar medium-nicotine cigarettes: a new approach to safer smoking. Br Med J 1976; 1(6023): 1430-1433.
13. Stead LF, Perera R, Bullen C et al.: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub4.
14. Scherphof CS, van den Eijnden RJ, Engels RC, Vollebergh WA: Long-term efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation in adolescents: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend 2014; 140: 217-220.
15. Alpert HR, Connolly GN, Biener L: A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation. Tob Control 2013; 22: 32-37.
16. Jamal A, Phillips E, Gentzke AS et al.: Current Cigarette Smoking Among Adults – United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 53-59.
17. Ng M, Freeman MK, Fleming TD et al.: Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980-2012. JAMA 2014; 311: 183-192.
18. Editorial: What will it take to create a tobacco-free world? Lancet 2015; 385(9972): 915.
19. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M et al.: Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014; 23: 133-139.
20. Food and Drug Administration: Harmful and potentially Harmful Constituents in Tobacco Products and Tobacco Smoke; Established List. Federal Register 2012; 77: 20034-20037.
21. Tayyarah R, Long GA: Comparison of select analytes in aerosol from e-cigarettes with smoke from conventional cigarettes and with ambient air. Regul Toxicol Pharmacol 2014; 70: 704-710.
22. Food and Drug Administration: Guidance for industry. Premarket tobacco product applications for electronic nicotine delivery systems. Draft guidance. https://www.fda.gov/downloads/TobaccoProducts/Labeling/RulesRegulationsGuidance/UCM499352.pdf.
23. Wagner KA, Flora JW, Melvin MS et al.: An evaluation of electronic cigarette formulations and aerosols for harmful and potentially harmful constituents (HPHCs) typically derived from combustion. Regul Toxicol Pharmacol 2018. DOI: 10.1016/j.yrtph.
24. Goniewicz ML, Gawron M, Smith DM et al.: Exposure to Nicotine and Selected Toxicants in Cigarette Smokers Who Switched to Electronic Cigarettes: A Longitudinal Within-Subjects Observational Study. Nicotine Tob Res 2017; 19: 160-167.
25. Shahab L, Goniewicz ML, Blount BC et al.: Nicotine, Carcinogen, and Toxin Exposure in Long-Term E-Cigarette and Nicotine Replacement Therapy Users: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2017; 166: 390-400.
26. Benowitz NL: Cigarette smoking and cardiovascular disease: pathophysiology and implications for treatment. Prog Cardiovasc Dis 2003; 46: 91-111.
27. Benowitz NL, Burbank AD: Cardiovascular toxicity of nicotine: Implications for electronic cigarette use. Trends Cardiovasc Med 2016; 26: 515-523.
28. Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B et al.: Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nicotine Tob Res 2014; 16(6): 655-662.
29. Nutt DJ, Phillips LD, Balfour D et al.: Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach. Eur Addict Res 2014; 20: 218-225.
30. Levy DT, Borland R, Lindblom EN et al.: Potential deaths averted in USA by replacing cigarettes with e-cigarettes. Tob Control 2018; 27: 18-25.
31. McNeill A, Brose LS, Calder R et al.: Public Health England. E-cigarettes: an evidence update A report commissioned by Public Health England. London 2015.
32. McNeill A, Brose LS, Calder R et al.: Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London 2018.
33. Royal College of Physicians: Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction. A report by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians London: RCP 2016.
34. University of Victoria Centre for Addictions Research of BC: Clearing the Air: A systematic review on the harms and benefits of e-cigarettes and vapour devices. Victoria, BC 2017.
35. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Public health consequences of e-cigarettes. Washington, DC: The National Academies Press 2018. DOI: 10.17226/24952.
36. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General 2016.
37. Pisinger C: Research Centre for Prevention and Health. A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Document prepared for the World Health Organization. Denmark, Glostrup 2015.
38. Sutherland G, Russell MA, Stapleton JA, Feyerabend C: Glycerol particle cigarettes: a less harmful option for chronic smokers. Thorax 1993; 48: 385-387.
39. Tabuchi T, Gallus S, Shinozaki T et al.: Heat-not-burn tobacco product use in Japan: its prevalence, predictors and perceived symptoms from exposure to secondhand heat-not-burn tobacco aerosol. Tob Control 2017. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2017-053947.
40. Ludicke F, Baker G, Magnette J et al.: Reduced exposure to harmful and potentially harmful smoke constituents with the Tobacco Heating System 2.1. Nicotine Tob Res 2017; 19: 168-175.
41. Auer R, Concha-Lozano N, Jacot-Sadowski I et al.: Heat-not-burn tobacco cigarettes: Smoke by any other name. JAMA Intern Med 2017; 177: 1050-1052.
42. Schaller JP, Keller D, Poget L et al.: Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. part 2: Chemical composition, genotoxicity, cytotoxicity, and physical properties of the aerosol. Regul Toxicol Pharm 2016; 81: S27-S47.
43. Schaller JP, Pijnenburg JPM, Ajithkumar A, Tricker AR: Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. part 3: Influence of the tobacco blend on the formation of harmful and potentially harmful constituents of the Tobacco Heating System 2.2 aerosol. Regul Toxicol Pharm 2016; 81: S48-S58.
44. Davis B, Williams M, Talbot P: iQOS: evidence of pyrolysis and release of a toxicant from plastic. Tob Control 2018. DOI: 10.1136/tobaccocontrol-2017-054104.
45. Proctor C: Assessment of tobacco heating product THP1.0. Part 1: Series introduction. Regul Toxicol Pharmacol 2018; 93: 1-3.
46. Burns DM, Dybing E, Gray N et al.: Mandated lowering of toxicants in cigarette smoke: a description of the World Health Organization TobReg proposal. Tob Control 2018; 17: 132e141.
47. Forster M, Fiebelkorn S, Yurteri C et al.: Assessment of novel tobacco heating product THP1.0. Part 3: Comprehensive chemical characterisation of harmful and potentially harmful aerosol emissions. Regul Toxicol Pharmacol 2018; 93: 14-33.
48. Gale N, Hardie G, McEwan M et al.: A Clinical Study Investigating Changes in Exposure to Cigarette Smoke Chemicals in Japanese Smokers Who Switch to Using a Tobacco Heating Product Over a Five-Day Period. British American Tobacco (Investments) Ltd, Southampton, United Kingdom. SOT 57th Annual Meeting and ToxExpo, 11-15 March 2018, San Antonio, abs no. 3513.
