Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2013, s. 819-825
*Lucyna Papierska, Karolina Nowak
Morfologiczne i czynnościowe obrazowanie nadnerczy
Morphological and functional imaging of adrenal glands
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
W artykule przedstawiamy krótki przegląd dostępnych technik stosowanych w obrazowaniu nadnerczy oraz omawiamy podstawowe cechy obrazowe pozwalające na odróżnienie zmian złośliwych od łagodnych. Badanie ultrasonograficzne nadaje się jedynie do wstępnej oceny gruczołów nadnerczowych i nie może pozostać jedynym badaniem w przypadku stwierdzenia zmian ogniskowych. Najczęściej stosowana i najbardziej przydatna w obrazowaniu guzów nadnerczy jest tomografia komputerowa (TK), w której można ocenić tak zwany fenotyp obrazowy guza (łagodny lub podejrzany). Najważniejszym elementem opisu badania TK jest ocena współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego, czyli tak zwanej densyjności. Guz nadnercza o łagodnym fenotypie obrazowym to guz o niskiej densyjności (< 10 HU) – oznacza ona, że zmiana zawiera znaczny odsetek lipidów i jest bogatolipidowym gruczolakiem albo myelolipoma. W przypadkach guzów o wyższej densyjności konieczne jest rozszerzenie oceny o badanie po dożylnym podaniu środka kontrastującego. Umiarkowane wzmocnienie, z następowym szybkim wypłukiwaniem kontrastu cechuje łagodne ubogolipidowe gruczolaki, brak wzmocnienia jest charakterystyczny dla (również łagodnych) torbieli. Obrazowanie rezonansu magnetycznego jest stosowane w przypadkach, gdy za pomocą TK nie udaje się określić charakteru guza. Metoda ta, obrazując dokładnie lipidy wewnątrzkomórkowe, pomaga w różnicowaniu raka kory nadnerczy (śladowa zawartość lipidów) od guzów chromochłonnych lub przerzutów (nie zawierają lipidów). Badania scyntygraficzne mają charakter czynnościowy – posługując się specyficznymi znacznikami, możemy określić charakter i tempo przemian metabolicznych zachodzących w guzie lub obecność w nim specyficznych receptorów.
Summary
In this article we present a short review of available techniques used in adrenal imaging and discuss basal imaging features enabling differentiation between malignant and benign lesions. Ultrasound examination is usable only for preliminary assessment of adrenal glands and it can’t be used alone when focal lesions are found. The most often used and the most useful method for assessment of adrenal lesions is computed tomography (CT), in which so called imaging phenotype of tumor can be assessed (benign or suspicious). The evaluation of the radiation attenuation coefficient, i.e. so-called density, is the most important element of the description of CT scans of the tumor. A tumour with a benign imaging phenotype has a low density (≤ 10 HU) – it means that the lipids percentage in it is high and the lesion is lipid-rich adenoma or myelolipoma. In the tumors with higher density further assessment after intravenous administration of contrast medium is necessary. A moderate enhancement, followed by a rapid contrast medium washout from the tumour occurs in benign adenomas, lack of enhancement is typical for also benign cysts. Magnetic resonance imaging is used in cases when in CT the character of tumor can’t be evaluated. This method, showing accurately intracellular lipids, may help distinguishing adrenal carcinomas (trace amount of lipids) from phaeochromocytomas or metastases (no lipids at all). Scintigrapic methods are functional – using the specific tracers we can assess the character and rate of metabolic processes in tumor or presence of specific receptors in it.
Wstęp
Nadnercza to dwa symetryczne narządy położone zaotrzewnowo nad górnymi biegunami nerek. Mają kształt litery V lub Y, można w nich wyróżnić trzon i dwie odnogi – boczną i przyśrodkową. Rozmiary nadnerczy bardzo duże u płodu i noworodka (w II trymestrze przewyższają rozmiary nerek), zmniejszają się w pierwszych 12 miesiącach życia. U człowieka dorosłego długość nadnerczy to 2-5 cm, a grubość ich odnóg sięga aż 6-10 mm (1). Większość chorób nadnerczy przebiega z ich powiększeniem lub pojawieniem się w nich zmian ogniskowych, a w autoimmunizacyjnym zapaleniu kory nadnerczy (adrenalitis), prowadzącym do ich pierwotnej niedoczynności, gruczoły zmniejszają się (2).
Badaniami służącymi do oceny morfologii nadnerczy są: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz obrazowanie rezonansu magnetycznego. Na podstawie obrazów uzyskanych tymi metodami możemy jedynie domniemywać o charakterze, a więc w tym czynności hormonalnej zmian ogniskowych stwierdzonych w nadnerczach. Badania scyntygraficzne natomiast (z obrazowaniem metodą planarną lub SPECT) można określić mianem badań „czynnościowych” (w przypadkach gdy obrazowanie zależy od szlaków metabolicznych, jak np. w badaniu znakowanym norcholesterolem) oraz badań „receptorowych” (jeżeli wychwyt zależy od obecności receptorów, np. somatostatynowych w badaniu znakowanym tektreotydem). Poniżej omówimy poszczególne badania wykorzystywane do diagnostyki obrazowej i czynnościowej nadnerczy, a przy tym przedstawimy przegląd najbardziej charakterystycznych cech stwierdzanych w poszczególnych chorobach nadnerczy w najczęściej wykonywanych badaniach obrazowych.
Badanie ultrasonograficzne (USG)
Zdrowe nadnercza u człowieka dorosłego mogą być niewidoczne w badaniu USG. Łatwiejsze do zobrazowania jest nadnercze prawe – dzięki bezpośredniemu sąsiedztwu prawego płata wątroby, który stanowi „okno akustyczne” ułatwiające badanie. Lewe nadnercze może zostać przysłonięte przez powietrze zawarte w żołądku i stąd jest trudniejsze do zobrazowania (z reguły bada się je przez przestrzenie międzyżebrowe). Można je natomiast uwidocznić przy okazji ultrasonografii przezprzełykowej (EUS), podczas gdy prawe nadnercze jest wykrywane jedynie w 30-40% EUS (1). W badaniu USG trudno jest wykryć zmiany o średnicy poniżej 1,5 cm, ale już wobec guzów o średnicy 2 cm czułość metody wynosi ponad 90% (3, 4). W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić zwapnienia, ogniska martwicy i torbiele. Ogniska martwicy i zwapnienia występują częściej w guzach złośliwych i chromochłonnych; podejrzane o złośliwość są poza tym zmiany o nieregularnym kształcie. „Czujność onkologiczną” powinny budzić też duże rozmiary guza: w przypadkowo wykrytych guzach nadnercza o średnicy mniejszej niż 4 cm stwierdza się około 2% przypadków raka, w guzach 4-6 cm już 6%. 90% raków nadnercza ma średnicę powyżej 4 cm. Z drugiej strony jedynie co czwarty guz o średnicy większej niż 6 cm jest rakiem nadnercza (5-7). Należy też pamiętać o tym, że każdy nowotwór złośliwy w swojej „historii naturalnej” był na początku zmianą o małych rozmiarach. Dążąc do jak najwcześniejszego wykrycia i leczenia raka nadnerczy, nie możemy więc, nawet w przypadku wykrycia bardzo małego guza, poprzestać na badaniu USG, które nie różnicuje zmian złośliwych od łagodnych.
Badaniami uzupełniającymi w stosunku do klasycznej ultrasonografii mogą być: badanie dopplerowskie, USG 3D oraz badanie ultrasonograficzne z użyciem środka kontrastującego. Badanie metodą Dopplera pozwala na uwidocznienie przepływu krwi w guzach nadnercza – ma to znaczenie w diagnostyce guzów nowotworowych, które mogą wykazywać patologiczne unaczynienie. Obrazowanie naczyń poprawia ponadto zastosowanie środków kontrastujących. Powyższe metody jednak również nie pozwalają na pewne zróżnicowanie zmian łagodnych i złośliwych (8). Do tego celu najbardziej przydatnym badaniem jest radiologiczna tomografia komputerowa.
Tomografia komputerowa (TK)
W obrazach TK prawe nadnercze uwidacznia się do tyłu od żyły głównej dolnej i przyśrodkowo do prawego płata wątroby. Lewe nadnercze położone jest bocznie od aorty, za trzustką i żyłą śledzionową. Mimo swojej nazwy gruczoły nie zawsze zlokalizowane są nad górnymi biegunami nerek, zdarza się, że stwierdzamy je (częściej lewe) do przodu od nich. W przypadku aplazji lub ektopowego położenia nerek nadnercza rozwijają się prawidłowo i z reguły można je odnaleźć w typowej lokalizacji (9).
Stosując w TK warstwy co 3-5 mm, można w nadnerczach uwidocznić zmiany ogniskowe o średnicy już od 5 mm. Parametrami „jakościowymi” ocenianymi w badaniu TK są: kształt nadnerczy bądź obecnego w nich guza, charakter granic zmiany ogniskowej i jej homogenność. Podobnie jak w badaniu USG, można uwidocznić zwapnienia i ogniska rozpadu w guzie. Parametry „ilościowe” to wymiary nadnerczy, stwierdzonego guza oraz tak zwana densyjność – czyli współczynnik osłabienia promieniowania rentgenowskiego, mierzony w jednostkach Hounsfielda (jH; HU).
Jak już wspomniano we wstępie, nadnercza są położone zaotrzewnowo, mają kształt litery V lub Y i można w nich wyróżnić trzon i dwie odnogi (ryc. 1). Duża zmienność osobnicza długości (2-5 cm) i grubości (6-10 mm) odnóg powoduje, że przy pierwszym badaniu CT z reguły trudno jest określić, czy nadnercza się zmniejszyły, czego można by oczekiwać w przypadku choroby Addisona o podłożu autoimmunizacyjnym. Według niektórych autorów w niedoczynności nadnerczy na podłożu adrenalitis można opisać atroficzne, cienkie nadnercza o zwiększonej densyjności (2, 10, 11). Z kolei równomiernie powiększone (najczęściej pogrubiałe) obustronnie nadnercza bez obecności ewidentnych guzów opisywane są we wrodzonym przeroście kory nadnerczy i chorobach spichrzeniowych (choroba Niemanna-Picka, ksantomatozy). Taki obraz może dawać również naciek w chorobach zapalnych, na przykład sarkoidozie (11). Jednak częściej przy obustronnym pogrubieniu nadnerczy można w nich uwidocznić również zmiany o charakterze guzów (ryc. 2) – ma to miejsce najczęściej w ACTH niezależnym wielkoguzkowym rozroście nadnerczy (AIMAH), przeroście barwnikowym (drobnoguzkowym), a często również we wrodzonym przeroście kory nadnerczy (12). Powiększenie nadnerczy w chorobach dotyczących obu gruczołów nie musi być symetryczne – opisywano na przykład przypadki rozrostu guzkowego manifestującego się w postaci powiększenia jedynie jednego z nich albo wręcz przebiegające w postaci guza nadnercza (11).
Ryc. 1. Zdrowe nadnercza w obrazie TK.
Ryc. 2. AIAMH – obustronnie pogrubiałe nadnercza.
Guzy nadnerczy to najczęściej opisywane nieprawidłowości ich morfologii. Wraz z postępem technik obrazowania coraz częściej wykrywane są przypadkowo, podczas badań wykonywanych z innych przyczyn niż diagnostyka chorób nadnerczy. Tomografia komputerowa pozwala na precyzyjne odróżnienie zmian łagodnych, operowanych jedynie w przypadkach autonomicznej czynności hormonalnej, od zmian podejrzanych o złośliwość lub phaeochromocytoma, które bezwzględnie wymagają usunięcia. Rozmiar, kształt i homogenność guza w obrazie CT, podobnie jak przy ocenie ultrasonograficznej, stanowią wskazówkę odnośnie charakteru zmiany. Guz o nieregularnym kształcie, niehomogenny, z obszarami martwicy, ogniskami pokrwotocznymi i zwapnieniami to raczej zmiana złośliwa (13). Jednak łagodny guz chromochłonny może być również niehomogenny i zawierać zwapnienia lub ogniska rozpadu; tak samo może wyglądać łagodny gruczolak, z ogniskiem po przebytym krwawieniu (14, 15). Wybitnie niehomogenne i bardzo duże są też łagodne myelolipoma (16) (ryc. 3). Guzy o średnicy do 3 cm są w większości zmianami łagodnymi, a te większe – od 6 cm, najczęściej zmianami złośliwymi (17, 18). Nie jest to oczywiście reguła – potwórzmy raz jeszcze, że oczywiste jest, iż każdy z guzów złośliwych na początku swojej „historii naturalnej” ma średnicę niższą niż 3 cm. Z drugiej strony łagodny gruczolak bez czynności wydzielniczej może rosnąć bardzo długo, przekraczając 6 cm; takie rozmiary osiągają też myelolipoma i łagodne guzy chromochłonne. Tak więc rozmiar guza nie może służyć za jedyną podstawę do decyzji terapeutycznej. Należy podkreślić, że niezbędnym elementem opisu badania CT nadnerczy jest wartość współczynnika osłabienia promieniowania (densyjności) stwierdzonych zmian ogniskowych.
Ryc. 3. Myelolipoma prawego nadnercza.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2013-09-17
zaakceptowano do druku: 2013-10-30

Adres do korespondencji:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: +48 (22) 569 05 29
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2013
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 11/2013: