Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2013, s. 812-818
*Magdalena Kochman, Waldemar Misiorowski
Obrazowanie przytarczyc – znaczenie w wyborze postępowania u chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc
Parathyroid imaging – implications for management of patients with primary hyperparathyroidism
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Rozwój technik obrazowania sprawił, że obecnie możliwe jest ustalenie położenia około 80-90% powiększonych przytarczyc. Ma to kluczowe znaczenie zwłaszcza w przypadku guzów położonych ektopowo, gdyż ich zlokalizowanie przed operacją warunkuje całkowitą zmianę techniki i zakresu zabiegu. Dodatkowo precyzyjna lokalizacja zmian coraz częściej pozwala na wykonywanie zabiegów małoinwazyjnych (MIP) zamiast klasycznej operacji z eksploracją szyi. Uwidocznienie powiększonej przytarczycy nie warunkuje decyzji o leczeniu operacyjnym, gdyż ta podejmowana jest wyłącznie w oparciu o kryteria kliniczne i biochemiczne. W artykule omówiono stosowane obecnie techniki obrazowania przytarczyc. Badaniem pierwszego rzutu jest ultrasonografia szyi z uwagi na dość dobrą czułość, dostępność, nieinwazyjność i niski koszt. Podstawową rolę odgrywa nadal klasyczna scyntygrafia z zastosowaniem 99mTc-sestamibi. Tomografia komputerowa, a niekiedy także rezonans magnetyczny znajdują zastosowanie, gdy powiększonych przytarczyc nie udaje się uwidocznić przy pomocy ultrasonografii i scyntygrafii, zwłaszcza w przypadkach przetrwałej lub nawrotowej nadczynności przytarczyc. Duże nadzieje wiąże się z rozwojem nowych technik, takich jak tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT) i czterowymiarowa tomografia komputerowa (4D-CT), przydatnych zwłaszcza w sytuacjach trudnych diagnostycznie – powiększenia kilku przytarczyc czy zmian położonych ektopowo. Sporadycznie, u pacjentów po wcześniejszym nieskutecznym leczeniu operacyjnym, u których zawiodły opisane uprzednio techniki obrazowania, wykonuje się arteriografię i cewnikowanie żył z oznaczaniem gradientu stężeń parathormonu.
Summary
The development of imaging techniques nowadays enables localization of 80-90% of enlarged parathyroid glands. This is essential especially in the case of ectopic tumors, as their preoperative imaging implies total change in type and extent of surgical intervention. Furthermore, precise localization of the enlarged gland enables to apply minimally invasive parathyroidectomy (MIP) instead of the classic bilateral cervical exploration. The decision about surgery is not dependent on parathyroid imaging and it is based exclusively on clinical and biochemical criteria. The article discusses currently applicable parathyroid imaging techniques. The first-line imaging study is neck ultrasonography, as it is satisfactory sensitive, available, non-invasive and relatively inexpensive. The classical 99mTc-sestamibi scintigraphy plays still the primary role. Computed tomography and, in some cases, magnetic resonance imaging are used when scintigraphy and sonography fail to localize enlarged parathyroid glands, especially in persisted and recurrent hyperparathyroidism. Emerging techniques of great hopes are single-photon emission computed tomography (SPECT) and 4-dimensional computed tomography (4D-CT), which are useful especially in diagnostically difficult cases of multiglandular disease or ectopic parathyroid glands. Occasionally, in patients after a prior unsuccessful surgery, who have failed previously described imaging techniques, angiography and venous catheterization with determination of parathyroid hormone concentration gradient are performed.
Wstęp
Prawidłowe przytarczyce mają około 2-4 mm szerokości, 0,5-2 mm grubości, 5-10 mm długości, ważą około 20-40 mg i nie są widoczne w większości badań obrazowych (1). Zwykle występują dwie przytarczyce górne, położone do tyłu od górno-środkowej części obu płatów tarczycy i dwie przytarczyce dolne położone do tyłu lub nieco poniżej dolnych biegunów płatów tarczycy. Do 13% pacjentów posiada od jednego do kilku dodatkowych gruczołów przytarczycznych (2). Za powiększone uznaje się przytarczyce o masie > 60 mg, przy czym większość gruczolaków waży > 100 mg (3). Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej powodowana pojedynczym gruczolakiem przytarczycy, jednak w 10-15% przypadków choroba obejmuje więcej gruczołów – zwykle dochodzi wówczas do hiperplazji wszystkich przytarczyc, rzadziej do rozwoju gruczolaków dwóch przytarczyc (4, 5). Od 6 do 16% powiększonych przytarczyc jest położonych ektopowo w obrębie szyi lub śródpiersia (6, 7). Stwierdzenie większej liczby powiększonych przytarczyc, podobnie jak pierwotna nadczynność przytarczyc u osoby młodej, nakazują diagnostykę w kierunku genetycznie warunkowanych zespołów wielogruczołowych (MEN1, MEN2a). Rak przytarczycy jest przyczyną < 1% pierwotnej nadczynności przytarczyc (5, 6).
Obrazowanie przytarczyc przysparza często wiele trudności z uwagi na ich małe rozmiary, zmienność lokalizacji i położenie w okolicy licznych drobnych struktur mylnie interpretowanych jako przytarczyce. Postęp technik wizualizacyjnych sprawił, że obecnie udaje się przedoperacyjnie zlokalizować około 80-90% guzów przytarczyc, zarówno położonych prawidłowo, jak i zmian ektopowych (7). Pozwala to zaplanować rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego, a przede wszystkim uniknąć zbędnej eksploracji szyi w przypadku zmian położonych w obrębie klatki piersiowej. Możliwość precyzyjnej lokalizacji powiększonych przytarczyc otworzyła także drogę do rozwoju technik chirurgii małoinwazyjnej (ang. minimal-invasive parathyroidectomy – MIP), co znacząco skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i występowania pooperacyjnej hipokalcemii związanej z niedokrwieniem pozostałych przytarczyc w trakcie eksploracji szyi, a także zmniejsza koszty leczenia (8).
Operacja przytarczyc jest leczeniem z wyboru u pacjentów z objawową nadczynnością przytarczyc. Rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawia, że coraz częściej pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaje się w fazie bezobjawowej. Zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami część tych pacjentów nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. W takich przypadkach obrazowanie przytarczyc nie znajduje uzasadnienia, gdyż nie ma wpływu na dalsze postępowanie (6). Żadne z badań lokalizacyjnych nie może być uznane za diagnostyczne dla pierwotnej nadczynności przytarczyc i jedynie w niewielkim stopniu pozwalają one na rozróżnienie jej przyczyny. Jednakże w przypadku kwalifikacji do operacji uwidocznienie pojedynczej powiększonej przytarczycy pozwala na zaplanowanie zabiegu celowanego na tę zmianę. Należy jednocześnie z pełną stanowczością podkreślić, że brak lokalizacji powiększonej przytarczycy w badaniach obrazowych nie stanowi przeciwwskazania do operacji. W zdecydowanej większości takich przypadków chirurg wyspecjalizowany w operacjach przytarczyc (tylko taki powinien operować pacjenta z pierwotną nadczynnością przytarczyc) jest w stanie śródoperacyjnie zlokalizować powiększony gruczoł i skutecznie zoperować.
USG
Ultrasonograficzne obrazowanie przytarczyc zostało wprowadzone do diagnostyki pod koniec lat 70. XX wieku (9). Od tego czasu możliwości obrazowania w ultrasonografii uległy znaczącej poprawie. Zaletami badania ultrasonograficznego są: łatwa dostępność, nieinwazyjność, nienarażanie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie i niski koszt. Dodatkowo pozwala ono uwidocznić obecność ewentualnych patologii w obrębie tarczycy, takich jak guzy czy zapalenie, które występują u około połowy pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc oraz ocenić inne struktury szyi, w tym węzły chłonne, co może mieć istotne znaczenie między innymi w interpretacji wyników scyntygrafii (10).
W diagnostyce przytarczyc stosowane są głowice liniowe o częstotliwości 5-15 MHz, standardowo używane do obrazowania tarczycy. W trakcie badania pacjent znajduje się w pozycji leżącej z głową odchyloną ku tyłowi. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza dla uwidocznienia przytarczyc dolnych. Standardowy obszar badania rozciąga się od wysokości kości gnykowej do wcięcia jarzmowego mostka i stawów mostkowo-obojczykowych, zaś bocznie jest ograniczony przez tętnice szyjne wspólne i żyły szyjne wewnętrzne. O ile nie uwidoczniono powiększonej przytarczycy, obszar badania należy rozszerzyć w górę aż do kątów żuchwy i podjąć próbę oceny śródpiersia górnego. W wizualizacji przytarczyc pomóc może zmiana pozycji głowy lub przełykanie śliny przez pacjenta. Niestety ultrasonografia wykazuje niewielką zdolność do wykrywania ektopowych przytarczyc, z uwagi na brak możliwości oceny zmian położonych za strukturami kostnymi i upowietrznionymi (tchawica, przełyk). Powiększone przytarczyce mają zwykle wygląd owalnych lub okrągłych jednorodnych struktur litych, wyraźnie hipoechogenicznych w stosunku do tarczycy (ryc. 1) (11). Niekiedy są one modelowane przez sąsiadujące struktury – tarczycę i tętnice szyjne. Zwykle od tarczycy oddziela je wyraźne hiperechogeniczne pasmo torebki łącznotkankowej. Niekiedy, zwłaszcza duże zmiany, mogą przybierać policykliczne, nieregularne kształty, mają niejednorodną, nieco wyższą echogeniczność, stwierdza się w nich obecność przestrzeni płynowych, pasm zwłóknień i zwapnień (ryc. 2). W badaniu metodą Dopplera charakteryzują się wzmożonym obwodowo-centralnym przepływem, z pojedynczym naczyniem doprowadzającym, dochodzącym do górnego lub dolnego bieguna zmiany i rozgałęziającym się na okalające ją częściowo naczynia. W zmianach o średnicy < 10 mm przepływ centralny może być trudny do uwidocznienia. W większości przypadków przytarczyce unaczynione są przez odnogi tętnic tarczowych. Identyfikacja tętnicy doprowadzającej krew do zmiany jest trudna, jednak zwiększa czułość o 10%, a swoistość aż o 54% (12).
Ryc. 1. Badanie ultrasonograficzne szyi. Eutopowo położony guz przytarczycy dolnej prawej. A – przekrój podłużny, B – przekrój poprzeczny.
Ryc. 2. Badanie ultrasonograficzne szyi. Do tyłu i nieco poniżej dolnego bieguna płata lewego tarczycy guz przytarczycy z dużą przestrzenią płynową uciskający i przemieszczający lewy płat tarczycy ku górze. A – przekrój poprzeczny, B – przekrój podłużny (obrazowanie panoramiczne).
Trudności w uwidocznieniu przytarczyc mogą dotyczyć pacjentów z wolem guzowatym dużych rozmiarów, po zabiegach operacyjnych i leczeniu 131I. W przypadku przytarczycy położonej wewnątrztarczycowo usg nie jest w stanie odróżnić jej od guza tarczycy (ryc. 3). Trudności w odróżnieniu przytarczycy od guza tarczycy mogą występować również, gdy przytarczyca leży na tylnej powierzchni tarczycy wewnątrz jej torebki. W takich sytuacjach, jak również w innych przypadkach wątpliwych pomocna może być biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg z oceną stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej. Stwierdzenie wyższego stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej niż w surowicy potwierdza, że uwidoczniona ultrasonograficznie zmiana jest przytarczycą (13).
Ryc. 3. Badanie ultrasonograficzne szyi. Guz przytarczycy położony wewnątrz prawego płata tarczycy. A – przekrój poprzeczny, B – przekrój podłużny.
Czułość ultrasonografii w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc wynosi 70-90% (12). W metaanalizie obejmującej ponad 20 000 pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc czułość usg w przypadku pojedynczego gruczolaka określono na 79%, jednak była ona znacznie niższa w przeroście czterogruczołowym (35%), a w przypadku współistnienia dwóch gruczolaków wynosiła zaledwie 16% (4). Swoistość usg oceniana jest na 90-98% (12, 14).
Wyniki fałszywie dodatnie stwierdza się w przypadku guzków tarczycy i powiększonych węzłów chłonnych. Niekiedy błędnie jako powiększona przytarczyca opisywany bywa przełyk, mięsień długi szyi lub żyły okołotarczycowe.
Wyniki fałszywie ujemne są zwykle wynikiem niewielkich rozmiarów gruczołu, jego ektopowego położenia lub trudnych warunków badania związanych z dużym wolem, przebytą operacją szyi, dużą ilością tkanki podskórnej, krótką szyją bądź niemożnością przyjęcia przez pacjenta właściwej pozycji do badania.
Wobec zadowalającej czułości w wykrywaniu powiększonych przytarczyc usg może stanowić badanie pierwszego rzutu w diagnostyce obrazowej. Głównymi ograniczeniami tej techniki są duża zależność wyników od doświadczenia osoby wykonującej i znacząco niższa w stosunku do pozostałych technik obrazowania zdolność do wykrywania ektopowo położonych przytarczyc.
Scyntygrafia
Pierwszym radioizotopem, stosowanym w obrazowaniu przytarczyc od późnych lat 70. był tal-201 (201Tl) (15). W 1989 roku do oceny przytarczyc wprowadzono 2-metoksyizobutyloizonitryl znakowany technetem-99m (99mTc-sestamibi), stosowany wcześniej do oceny perfuzji mięśnia serca (16). Z uwagi na lepszą jakość obrazowania, dużą czułość i dostępność, w krótkim czasie wyparł on inne substancje i jest obecnie znacznikiem z wyboru. Znacznie rzadziej stosowana jest 99mTc-tetrofosmina, która ma podobny profil wychwytu do 99mTc-sestamibi. Sestamibi jest lipofilnym kationem, który gromadzi się w mitochondriach. Wychwytywany jest przez tarczycę, ślinianki, serce i wątrobę, słabiej przez grasicę, szpik i brunatną tkankę tłuszczową. Prawidłowe przytarczyce nie są widoczne na obrazie scyntygraficznym, natomiast powiększone zwykle silnie i długo kumulują znacznik. Dlatego badania wykonuje się bądź dwufazowo (odczytu dokonując w 10-15 minut i 1,5-4 godzin po podaniu 99mTc-sestamibi), bądź z użyciem drugiego znacznika wychwytywanego jedynie przez tarczycę – 99mTc lub 123I (uzyskany przy jego użyciu obraz jest komputerowo odejmowany od obrazu 99mTc-sestamibi, co pozwala na identyfikację powiększonej przytarczycy jako źródła pozostałego promieniowania) (ryc. 3, 4). Nie wykazano wyraźnej przewagi jednej lub drugiej metody (17). Niekiedy stosowane są protokoły będące ich połączeniem. Zarówno technika dwufazowa, jak i subtrakcyjna wymagają dobrej współpracy ze strony pacjenta, który w trakcie każdego z odczytów powinien zachować tę samą pozycję ciała. Dodatkowe wady metody subtrakcyjnej to konieczność stosowania dwóch znaczników i zwiększone ryzyko występowania artefaktów (17). Dla prawidłowej interpretacji obrazów scyntygraficznych niezbędna jest wiedza na temat współistniejących chorób tarczycy, przebytego leczenia operacyjnego czy terapii 131I.
Ryc. 4. Scyntygrafia subtrakcyjna z użyciem 99mTc i 99mTc-sestamibi. W obrazie uzyskanym po subtrakcji widoczne gromadzenie znacznika po stronie lewej w śródpiersiu górnym przez ektopowo położony guz przytarczycy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2013-09-17
zaakceptowano do druku: 2013-10-30

Adres do korespondencji:
*Magdalena Kochman
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: +48 (22) 834-31-31
e-mail: mkochman@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2013
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 11/2013: